Шведская медицина во время коронавируса. Взгляд изнутри

Пандемия коронавируса – хороший тест для правительств разных стран на то, как они могут справляться в кризисной ситуации. Стало отчетливо видно, в каком состоянии находится медицина в том или ином государстве, как относятся к врачам и медсестрам власти разных стран, обеспечивают ли их всем необходимым для безопасной работы.

И кризис ведь затронул все государства в той или иной степени, включая самые жирные и безмятежные. Швеция – одна из самых благополучных стран мира, причем, как вы знаете, там не принимали жестких ограничительных мер, которые существуют во многих других государствах. Но даже в Швеции жизнь не осталась прежней, произошли изменения и в работе местной системы здравоохранения.

Передаю слово своему шведскому знакомому, Петру Савельеву, который взял интервью у одного из сотрудников местной больницы и попытался разобраться, как устроена шведская медицина и какие изменения произошли в ней сейчас:

"Мне показалось чрезвычайно любопытным узнать, как работают наши медики в это непростое время, и Елена Климова, undersköterska из приёмного отделения скорой помощи больницы Capio S:t Göran, любезно согласилась ответить на вопросы, за что ей огромное спасибо.

Это интервью скорее техническое, с большим количеством деталей. Мы попытались описать саму работу «как есть», не отвечая на вопросы «как надо» или «как не надо». Сильные и слабые стороны процесса ещё предстоит проанализировать в лучшем случае в конце года.

Хотя некоторые промежуточные итоги можно попытаться зафиксировать уже сейчас. Несмотря на высокую нагрузку на больницы, даже на пике эпидемии в ОРИТ оставались свободные места. Потери среди самих медиков на данный момент составляют двое: один старший доктор (58 лет) в отделении паллиативной медицины, работавший с самыми тяжёлыми случаями, умер от covid-19, и медсестра (40 лет), причину смерти не разглашают, но тест на covid-19 был положительным.

Далее вопросы мои, ответы — Елены:

— Давно ли работаете в этой области? И как называется специальность?

Не могу сказать, что долго. Три года на хирургическом отделении (нижняя абдоминальная хирургия, Каролинская больница, Сольна) и полтора в отделении неотложной помощи больницы Св. Георгия. Эти четыре с половиной года научили меня очень многому, и без них, возможно, я была бы одним из тысяч доморощенных экспертов, которые совершенно точно знают, как нужно справляться с эпидемиями, организовывать медицинскую помощь с максимальным временем ожидания в нескольких минут, экономить деньги налогоплательщиков, и что пациент это клиент.

Я — undersköterska. Посмотрела, как же это переводится на русский, и обнаружила, что Google предлагает вариант «ассистент медсестры», и это мне кажется хорошим переводом. Каждый человек, который оказывается в больнице в качестве пациента, имеет медсестру, которая несет ответственность за этого пациента и, например, не может идти домой в конце смены, не передав эту ответственность следующей сестре. У меня такой обязанности нет. Как и нет права давать лекарственные препараты. Исключение — если медсестра попросит меня отнести пациенту лекарства, но по прежнему полностью её ответственность в том, чтобы пациент это лекарство получил. В мои обязанности входит регистрация поступающих пациентов, измерение параметров, таких как давление, пульс и пр., забор проб крови, а также ассистировать врачам при наложении швов и репозиционировании переломов, накладывать гипс, и ухаживать за пациентами, которые по состоянию здоровья не могут сами о себе позаботиться.

Срок обучения на ассистента - полтора года. Это среднее образование, в отличие от образования медицинской сестры, которое считается высшим и длится три года. После года обучения общим для всех ассистентов дисциплинам, нужно выбрать одно из направлений: неотложная помощь, психиатрия или уход за пожилыми. Первая практика проходит в доме престарелых. Работая на прежней работе, я заочно и совершенно бесплатно выучилась на ассистента медсестры. Было немного страшно, но с первого дня практики на хирургии в Каролинской больнице я поняла, что это моё по крайней мере на большой промежуток времени. Поэтому я была невероятно рада, когда заведующая отделением предложила мне там остаться работать после окончания практики.

— Можете ли Вы рассказать про рабочую нагрузку?

Мой договор с работодателем стандартный и предусматривает нагрузку 38,25 часов в неделю и работу в три смены (7:00-15:00, 14:00-21:30, и 21:00-7:15). У медицинских сестёр кроме этих смен есть смены 8.30-16:00 и 10:00-18:00. Схема дежурства составляется с учётом пожеланий, но каждый сотрудник должен отработать определенный минимум «обязательных» смен, например вечер понедельника и пятницы, когда традиционно много пациентов, и несколько ночей. Медсёстры, проработавшие три года и более, должны работать каждую третью субботу/воскресенье. Ассистенты, вне зависимости от срока трудоустройства, должны работать каждые вторые выходные, так как нас не очень много, и только мы накладываем гипс.

В нашей больнице применяется модель оплаты, которая называется система баллов. Тот оклад, который зафиксирован в трудовом соглашении, соответствует 165 баллам. Их надо отработать. Час работы днём в будний день соответствует одному баллу, час работы после 18.00 соответствует 1,5. Ещё больше «весит» час работы ночью, в выходной день, и особенно в так называемый большой выходной, например на Рождество или Пасху. Если сотрудник отработал все обязательные баллы и взял сверхурочное дежурство, то такие сверхурочные часы будут ещё более значительными по количеству баллов, и это будет заметно при получении очередной зарплатной ведомости. В месяц я обычно беру 2-4 сверхурочных смены. Я предпочитаю как можно чаще работать днем, хотя из-за этого мне надо работать больше, чем тем, кто предпочитает вечера и ночи. Но этот режим позволяет мне больше времени проводить с семьёй. Кто-то наоборот предпочитает брать вечерние смены, чтобы каждое утро посвящать тренировкам.

Про работу приёмного отделения можно точно сказать «show must go on» несмотря ни на что, поэтому работу этих людей трудно переоценить, особенно в период сезонного гриппа или сейчас, когда многие из персонала болеют.

Каждая смена начинается с распределения позиций. Ассистент имеет следующие:

• Триаж (сортировка) на терапии. У зарегистрированного пациента в комнате ожидания снимаются параметры — давление, пульс и пр. Мы стараемся, чтобы все прошли эту процедуру в течение 10 минут после поступления. Если все параметры в пределах нормы, или отклонения некритичны, то пациент ждёт врача, который после короткой беседы решает, какие обследования необходимы в первую очередь. В основном это разные анализы крови и ЭКГ, после чего мы ждём результатов из лаборатории. Иногда обнаруживается, что состояние настолько критично, что объявляется «тихая тревога», и пациента перемещают в комнату неотложной помощи, и там с пациентом работает уже целая команда в составе врача, медсестры и ассистента. Обязанности и даже место, который каждый сотрудник занимает вокруг пациента, чётко распределены, чтобы максимально эффективно работать и не мешать друг другу.
• «Тревожная группа». Когда персонал скорой везёт в больницу нестабильного пациента, они предупреждают ведущую медсестру о своем прибытии, и коротко сообщают симптомы, а также данные пациента, если смогли установить личность. Врач, который берёт этот вызов, имеет в таком случае несколько минут, чтобы посмотреть в электронном журнале пациента информацию о болезнях:
• Триаж на хирургии — та же сортировка, что и на терапии, но для пациентов с болями в животе, травмами головы, грудной клетки.
• Ортопедия. Там ассистент работает в команде с врачом.
• Регистрация всех поступающих и приходящих пациентов по направлениям от, например, их врачей по месту жительства.

— Приходят ли в голову какие-нибудь важные отличия в работе сестрой в Швеции и в странах бывшего Союза?

Самое главное отличие это количество пациентов на медицинскую сестру на отделении, кроме отделений интенсивной терапии. В Швеции это количество 3-8 в зависимости от тяжести отделения. Причем медсестра имеет одного или двух ассистентов для помощи в разных ситуациях.

— Как обстоит дело с транспортом до работы?

Часто вижу сотрудников больницы с велосипедными шлемами. Кто-то едет на дамском велосипеде почтенного возраста, кто-то на велосипеде с электромотором, кто-то на полностью карбоновом шоссейном. Я тоже в основном езжу на велосипеде с перерывом на метро с января по март. Конечно, многие пользуются общественным транспортом или личной машиной, которую паркуют на подземной стоянке для сотрудников рядом за вполне символическую плату, и которую сейчас, в период эпидемии, не взимают в знак благодарности. Некоторые идут пешком, если расстояние до работы до 30-40 минут. В общем, всё как на всех остальных рабочих местах. Есть даже медсёстры зрелого возраста, которые приезжают на мотоциклах, и врач-ортопед, который пользуется электроскутером, что для меня было полнейшей неожиданностью, учитывая то, сколько поломанных в инцидентах с электроскутерами рук и ног этот врач встречает на работе.

— Как происходит регистрация больного? Много ли времени проходит от поступления больного в приёмный покой до его направления в отделение?

Большинство из тех, кто поступает в приёмное, не оказываются на отделении. Люди могут получить помощь и вернуться домой или, например, в гериатрическую больницу, если жизни пожилого человека ничто не угрожает, но полученная травма — например, перелом ключницы, который не будет прооперирован — делает временно невозможной жизнь дома по причине болей и ограниченных травмой возможностей. Если к нам поступает человек, сломавший руку, то мы накладываем гипс и человек спокойно идет домой. Если перелом «некрасивый» и нам не удается его репозиционировать за 2 попытки, то человек будет прооперирован течении ближайшего времени, это обычно 5-10 дней. Операцию он будет ждать дома.

Цель, на которую мы ориентируемся, и которую достигаем далеко не каждый день — чтобы 85% наших пациентов получили нашу помощь в течение максимум 4 часов. Тот, кто имеет большую потребность, всегда идёт перед тем, кто пришел с незначительной проблемой. Мы получаем иногда жалобы, что люди ждали 4 и более часов для наложения 2 швов. Но это может случиться из-за того, что мы были заняты теми, кто сломал, например, шейку бедра, или поступил с нестабильным или открытым переломом. Иногда недовольные пациенты предлагают делить потоки, чтобы «лёгкие» пациенты быстро получали помощь и могли бы дальше работать. Но именно для таких пациентов как раз и открыты приёмные для лёгких травм и заболеваний, которые расположены в разных районах, работают с 8 до 22 часов без предварительной записи.

Бывают случаи, когда на счету каждая минута. Например, когда скорая помощь сообщает, что они везут человека с подозрением на инсульт. Встречает этого пациента команда из врача, медсестры и ассистента. Часто присутствует также специальная команда из медсестры и ассистента из неврологического отделения. Если мы имеем неважный результат срочного неврологического теста, то человек следует на компьютерную томографию головного мозга, и по результатам её будет определена дальнейшая тактика. В нашей больнице среднее время от поступления пациента с подозрением на инсульт до начала процедуры тромболиза составляет 26 минут. Эти минуты, как и время, которое врач и медсестра затратят на документацию всех проведенных мероприятий, конечно, прибавятся ко времени ожидания у тех пациентов, чьи жизнь и здоровье не настолько в опасности.

Все, кто приходят в больницу самостоятельно, встречают медсестру, которая определяет, врачом какой специальности человек будет обследоваться или, как иногда бывает, начнёт обследоваться. В нашей больнице в приёмном отделении есть три секции: терапия, хирургия и ортопедия. Иногда нелегко решить за несколько минут разговора, куда же направить пациента, например, с болью в ноге. Это может быть и травма, которую ведёт ортопед, или тромб, которым будет заниматься терапевт. Бывают и обратные ситуации, когда все понятно и без слов, например, когда по поведению человека любому, кто регистрирует пациентов, видно, что мы имеем дело с камнем в почке, и мы сразу направляем на хирургию, не тратя времени на оплату и уточнение деталей. Счёт за встречу с врачом придёт потом домой.

Наша больница принимает подростков начиная с 15 лет. Поэтому если приходят родители с детьми более младшего возраста, мы обязаны направить их к другим специалистам. Исключение — опасные для жизни ситуации, например остановка дыхания, открытый перелом и др. В таком случае мы оказываем помощь сами, и связываемся с детскими врачами, чтобы они при необходимости направляли наши действия.

— А что с оплатой?

Если пациент стабилен и не имеет очень сильных болей, то мы взимаем плату за визит. Для взрослых он стоит 400 крон (3000 руб), если у человека нет направления от, например, его семейного врача. Если человек потратил на визиты в медицинские учреждения 1150 крон (8500 руб) в течение 12 месяцев, то до конца года он освобождается от оплаты за визит — работу врачей покроет социальное страхование.

Если у человека нет при себе денег, то мы не отказываем в помощи. Бездомные, а также люди, которые живут в Швеции нелегально, платят максимально 50 крон (370 руб). Туристы, которые нуждаются в экстренной помощи, должны платить намного больше, 3200 крон (23700 руб), но при отсутствии денег больница пришлёт счёт домой, и вопрос оплаты человек будет решать с помощью своей страховой.

Граждане Евросоюза платят те же суммы, что и жители Швеции, при наличии так называемой европейской страховой карточки, она бесплатна и выдается по запросу по месту постоянного жительства. Это один из многих плюсов европейского сотрудничества.

Около двух или трёх недель назад было принято решение, что люди, которые попали в больницу по причине возможного заражения вирусом, не должны платить совсем, а те, кто уже заплатил, имеют право получить деньги обратно. Это действует для всех категорий пациентов, в том числе и для туристов.

Когда пациент поступает по скорой, то идёт короткий рапорт персоналу больницы о состоянии, причинах поступления. После этого сотрудники скорой убирают машину. После перевозки пациента с подозрением на ковид проводится более тщательная дезинфекция.

С самого начала мы разделили потоки на пациентов с подозрением на ковид и на т.н. обычных пациентов, чтобы минимизировать заражение внутри больницы. При работе с пациентами с подтвержденным или с подозрением на вирус персонал использует респираторы, хирургические маски, визор. В остальном как обычно — полиэтиленовый одноразовый фартук и перчатки, которые меняются при каждом новом контакте и при разных моментах.

— Как изменилась работа с началом эпидемии? Как изменилась нагрузка?

С начала эпидемии в нашей больнице наблюдался тот же феномен, о котором говорили сотрудники больниц во многих странах. «Исчезли» инсульты, инфаркты, переломы, боли в спине. И если исчезновение группы «болит несколько месяцев и я хотел бы проверить» и «меня не устраивают сроки обследования, которые мне предлагаются моим семейным врачом» нас не очень беспокоило, поскольку риск внезапного ухудшения в таких случаях не очень велик, то снижение количества людей с жалобой на давление в грудной области нас очень тревожило, и не напрасно. Из-за боязни заражения вирусом люди оставались дома с инфарктами. Снижение же количества переломов можно объяснить тем фактом, что люди меньше падали на неровностях тротуаров и т.п., и это является хорошим показателем, что люди прислушались у просьбам премьер-министра, короля и эпидемиологов не покидать дом без необходимости.

Сейчас, спустя два месяца, ситуация «нормализовалась». Снова появились пациенты, которые вполне могли бы получить необходимую помощь и не обращаясь к нам, что, конечно, увеличивает и без того большую нагрузку, поскольку поток больных новой инфекцией по прежнему велик.

— Какие СИЗ стали использоваться, и насколько большой дискомфорт они доставляют?

Мы не носим маски или респираторы в течении всей смены, как это делают врачи в России и Италии. Маска применяется только при близком контакте, и меняется при каждом новом контакте. Расстояние в два метра мы считаем безопасным.

— Есть ли дефицит СИЗ?

Есть. Шведское здравоохранение годами функционировало в условиях, когда необходимый материал был всегда доступен, и если и были кратковременные периоды недоступности, то был доступен материал с аналогичными или похожими свойствами. Когда же потребность в СИЗ увеличилась резко и многократно, не обошлось без проблем. СИЗ поступали бесперебойно, однако это могли быть не только привычные модели, но и новые, которые не всегда удобны. Мы привыкли, что в фартуках с длинным рукавом жарко, но в новых моделях в этом отношении ещё труднее. Хотя носим мы эти средства не постоянно, а только при близком контакте с тяжелым пациентом, когда была вероятность интубирования или образования аэрозолей при использовании большого количества кислорода. Единственное СИЗ, которое не поставляется уже около трех недель, это маски с фильтром ffp3, поэтому мы перешли на ffp2. Было много пожертвований от предприятий и частных лиц, что очень радовало и помогало. Большая часть персонала пользуется респираторами, которые были переданы предприятиями безвозмездно или по себестоимости.

— Появились ли дополнительные компенсации медикам с началом эпидемии?

Изменения коснулись только персонала, работающего в отделениях интенсивной терапии. Первый раз в истории для них активирован кризисный договор, по которому их рабочая смена длится 12 часов при 48-часовой рабочей неделе, и при условии, что они могут в случае необходимости в короткий срок прибыть на работу свыше этих 48 часов. Каждый час оплачивается для них в размере 220% от обычной зарплаты. Персонал других отделений работает на обычных условиях.

— Как сказалась эпидемия на работе медиков, которые сами принадлежат к группам риска?

Наше руководство попросило всех сотрудников сообщить если у кого то есть факторы риска. Эти сотрудники не занимаются пациентами с высокой вероятностью зараженными вирусом.

— Что случается, если заражается медик? Что случается с отделением?

В самом начале марта, когда в нашу больницу поступил первый пациент с вирусом, двое моих коллег были в карантине после незащищенного контакта с этим пациентом. Но довольно быстро стало понятно, что поток больных такой большой, что нет никакой возможности так делать. Поэтому все работают в отсутствие симптомов, и берут больничный при появлении симптомов.

— А как работают с потенциально заражёнными пациентами?

Все виды медучреждений исходят в настоящее время из того, что любой может быть заражён вирусом. Очень многие имеют неспецифические признаки, например только диарея при отсутствии кашля. Поэтому учреждения изменили порядок приёма. Например, практикуется способ при котором врач работает в двух кабинетах. После приема очередного пациента кабинет тщательно дезинфицируется в то время как врач принимает следующего пациента в соседнем, дезинфицированном кабинете. Я сталкивалась с тем, что люди утаивали симптомы из боязни, что мы им откажем в приёме. Это совершенно лишние опасения. Необходимую помощь получают все, вне зависимости от наличия или отсутствия вируса. Часть плановых операций, которые не являются жизненно необходимыми, отменена, но сейчас чрезвычайная ситуация, и я надеюсь все, кого это затронуло, относятся с пониманием.

— Изменятся ли условия работы и зарплаты медиков по результатам эпидемии, и если да, то как?

О солдатах вспоминают во время войны. Я не жду каких-то значительных изменений в плане оплаты труда. Наши зарплаты понемногу растут каждый год, и я, как человек, который всегда чувствует себя неловко при вопросе о запрашиваемой зарплате, по большому счёту довольна этим ростом. Совершенно очевидно, что деньги для значительного роста зарплат надо откуда-то брать, и кому-то придется за это платить. То ли уже сейчас, увеличивая налоги, то ли перекладывая эти расходы на плечи наших детей, если будет выбран пути наращивания государственного долга. Ни одна из этих альтернатив не выглядит особо привлекательной, и я очень рада, что это не мне надо принимать решение по этому вопросу.

С началом эпидемии сильно увеличилось количество желающих учиться на врача и медсестру, потому что эти профессии в настоящее время являются гарантией от безработицы. С учётом нехватки и врачей и сестёр ещё до эпидемии, этому факту можно только радоваться.

— Ждёте ли второй волны? Когда?

Лично я предполагаю, что с наличием этого вируса нам придется жить как минимум очень долго, и только вопрос времени, когда придут следующая волна или следующий вирус.

Эта эпидемия показала важность уметь перестраивать работу с учетом быстро меняющейся ситуации. Было отрадно видеть, как все категории работающих в больнице принимали участие в оформлении приёма потока больных с новым вирусом. ИТ-специалисты, службы сервиса, руководство делали всё возможное, чтобы обеспечить медикам возможность работать в новых условиях. Нагрузка периодически была очень высокая, но мы никогда не были близки к состоянию хаоса".

Оригинал